중대한암 CI진단비 자궁내막암 C54.1 일반암 보험금 부지급 보상사례
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자궁내막의 악성 신생물 (C54.1) 좌측난소성숙기형종 (N83.2) |
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자궁내막암 C54.1 최종진단 후 CI보험의 '중대한 암' 진단비를 청구하였으나 조직검사결과 중대한 암으로 확정진단하기에 모호한 소견을 이유로 지급 거절되어 손해사정 진행.
진단비 부지급 경위]
고객님께서는 일상생활 중 부정출혈로 근처 산부인과에 내원하여 초음파검사를 하신 후 귀가하셨으나, 출혈이 반복되어 상급병원으로 전원하셨습니다.
생검 후 수술적 치료를 하셨고, 전체 자궁적출 수술, 양측 난관절제 수술, 좌측 난소낭종절제 수술 후 자궁내막암 C54.1 진단을 받으셨습니다.
고객님이 가입하신 보험은 2가지로 A보험사는 가입한지 10년이 지난 CI보험이었고, B보험사는 가입한지 3년이 지나지 않은 종신보험이었는데요.
자궁내막암 일반암 손해사정 진행]
1. 보험금 지급 거절에 대한 근거
고객님께서는 생검을 포함하여 조직검사를 총 7번 시행하였는데요.
등 일반암으로 확정진단하기에는 모호한 소견이 있어 보험사와의 분쟁이 심화되었습니다.
2. 손해사정 진행 방향
자궁내막암은 자궁내막증식증(N85.0 또는 N85.1)에서 자궁내막제자리암(EIN, D07.0)으로 변화하였다가 자궁내막암(침윤암, C54.1)으로 진행되는 임상 양상을 보입니다.
그래서 환자의 1차 병원과 2차 병원 전체에서 치료경과에 따른 검사결과와 치료방향을 상세 검토하여, 각 병원 주치의 선생님께 구할 수 있는 의학적 소견을 보완(병리학적 & 임상학적 소견)하여 손해사정서를 작성 및 제출하였습니다.
본 사건에서는 의료자문에서의 질의사항도 상당히 중요하였는데요.
의료자문을 보내기 전 의학적 근거 자료 및 질문사항들을 조율하여 진행하였고, 구체적인 질의에 대한 답변으로 '조직검사결과에도 불구하고 임상학적으로 암 진단이 가능하며, CI보험 약관상 중대한 암에도 해당된다'는 답변을 받을 수 있었습니다.
작년 8월에 사건을 상담 및 선임하여 9월에 착수 및 손해사정서를 제출하였고, 2개월간의 진행 끝에 11월에 종결할 수 있었는데요.
A보험사에서 중대한 암 진단자금 2,270만원이 최종 지급되었습니다.
이처럼 진단서상 확정진단 C코드임에도 조직검사결과상 뚜렷한 암소견이 없는 경우에는 분쟁이 발생하게 됩니다.
특히 CI보험은 일반 보험금보다 금액이 높게 책정되어 있을 뿐만 아니라, 지급기준도 약관에서 새롭게 규정하고 있어서 일반 보험과 달리 심사기준이 더욱 엄격합니다.
그렇기 때문에 이번 사안과 같이 보험사에서 일방적으로 면책하지 못하도록 불리한 부분, 유리한 부분들을 면밀히 검토 후 대응방안을 준비해서 제대로 진행하시는 것이 좋습니다.
