I. 사건의 개요

피보험자 김OO씨는 OO년 OO월 OO일 서울특별시 성동구 소재 한 건물 계단에서 이동 중 발을 헛디뎌 넘어지면서 심각한 손목 부상을 입었습니다. 이 사고로 인하여 발생한 재해자의 주요 부상명은 다음과 같습니다.

• 좌측 완관절 원위요골 관절내 분쇄골절

• 완관절 척골 하단의 골절

김OO씨는 사고 이후 연세슬기병원ㄴ에서 OO년 OO월 OO일부터 OO년 OO월 OO일까지 입원 치료를 받았으며, 관혈적 정복술 및 금속판, 금속나사, K강선을 이용한 내고정술(요골), 도수정복술 및 K강선을 이용한 경피적 고정술을 시행받았습니다. 이후 통증과 운동제한으로 인해 지속적인 통원치료를 받고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

본 사고는 현대해상화재보험의 두 보험 상품인 '하이라이프하이퍼펙트종합보험'과 '퍼펙트골드종합보험'에서 보장하는 약관상 일반후유장해보험금 지급사유에 해당합니다. 약관에서는 피보험자가 보험기간 중 사고로 인해 장해분류표에 정한 지급률이 80% 미만의 후유장해가 발생한 경우 가입금액에 지급률을 곱한 보험금을 지급하도록 명시하고 있습니다.

보험계약자 등의 고의로 인한 면책사항은 해당되지 않았습니다.

III. 보험금 산정

김OO씨는 사고로 인해 을지대학교병원 정형외과에서 발행한 후유장해진단서상 골유합이 확인되었으나, 좌측 손목 관절의 운동 범위가 굴곡 10도, 신전 30도, 요샤위 10도, 척사위 30도로 운동 제한이 명백히 나타나 있었습니다. 이로 인해 장해상태는 "팔의 장해 중 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당, 후유장해 지급률 10%에 해당하는 것으로 평가되었습니다.

보험금 산정 내역은 다음과 같습니다.

1. 하이라이프하이퍼펙트종합보험 : 10,000,000원 (가입금액 100,000,000원 × 지급률 10%)

2. 퍼펙트골드종합보험 : 2,000,000원 (가입금액 20,000,000원 × 지급률 10%)

총 합산 보험금액은 12,000,000원으로 산정되었습니다.

IV. 최종 결과

본 사건은 사고 경위 및 후유장해의 평가를 둘러싼 일부 견해차이로 인해 약 3개월간의 분쟁이 있었으나, 보험사의 추가적인 의료자문 결과와 명확한 후유장해 진단서를 근거로 결국 총액 12,000,000원으로 합의되어 원만히 종결되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 사고로 인한 후유장해 보험금을 청구할 때에는 정확한 후유장해 평가를 위한 전문적인 진단서 확보가 필수적입니다. 특히 관절 운동 제한은 눈에 잘 보이지 않는 장해이므로 정확한 의료적 평가가 중요합니다.

2. 복수의 보험 상품에 가입된 경우, 동일 사고로 여러 보험에서 보험금을 청구할 수 있으며, 이때 지급률과 가입금액에 따라 보험금이 달라질 수 있음을 명심하고 개별적으로 정확히 청구해야 합니다.

3. 보험사에서 후유장해 평가를 낮게 보는 경향이 있으므로, 손해사정사의 전문적 평가 및 의견을 통해 보다 공정한 보험금 지급을 받을 수 있습니다.