I. 사건의 개요

이OO씨는 OO년 OO월 OO일, 회사 내 휴식시간 중 건물 1층의 흡연구역으로 이동하다가 빙판길에 미끄러지며 우측 발목에 심각한 상해를 입었습니다.

사고 직후 병원으로 이송되어 치료를 시작하였습니다.

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다.

• 우측 발목 삼복사 골절(폐쇄성)

이OO씨는 사고 다음날인 OO년 OO월 OO일 성애병원에서 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행받았습니다.

현재까지 지속적인 치료를 받았으나, 발목 관절의 통증 및 운동제한으로 인해 일상생활에서 지속적인 불편을 호소하고 있는 상태입니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

본 사고와 관련하여 이씨는 본인이 가입하고 있던 현대해상화재보험(현대단체상해보험), DB손해보험(프로미라이프 브라보라이프보험), 한화생명보험(유니버셜CI통합종신보험)에 후유장해보험금을 청구하였습니다.

각 보험약관에서는 보험기간 중 급격하고 우연한 외래 사고로 인해 장해가 발생하면, 장해지급률에 따라 보험금을 지급하도록 규정하고 있습니다.

본 사고는 이씨의 고의나 과실 등 약관상 면책사유에 해당되지 않으며, 사고 경위와 의료기관의 진단기록으로 보험사의 지급책임이 명백히 인정되었습니다.

III. 보험금 산정

이OO씨는 OO대학교병원 정형외과에서 후유장해 진단을 받았습니다.

진단서에 따르면 사고 후 약 7개월이 지난 시점에서 시행한 검사에서 골유합은 확인되었으나, 발목 관절의 운동범위가 제한된 상태(굴곡 30도, 신전 15도, 내번 20도, 외번 5도)로 나타났습니다.

이는 장해분류표상 『한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때』에 해당하며, 노동능력 상실률은 5%로 평가되었습니다.

보험사별 보험금 산정 내역은 아래와 같습니다.

1. 현대해상화재보험 (현대단체상해보험)

• 가입금액 150,000,000원 × 5%
• 지급 보험금 : 7,500,000원

2. DB손해보험 (프로미라이프 브라보라이프보험)

• 가입금액 50,000,000원 × 5%
• 지급 보험금 : 2,500,000원

3. 한화생명보험 (유니버셜CI통합종신보험)

• 가입금액 30,000,000원 × 5%
• 지급 보험금 : 1,500,000원

총 지급 확정된 보험금은 11,500,000원입니다.

IV. 최종결과

보험금 지급 과정에서 발목 관절의 운동제한 정도가 비교적 경미하다는 이유로 보험사들이 후유장해 평가에 이견을 보이며 지급률 축소를 주장하였습니다. 이로 인해 약 3개월 동안 지급이 지연되는 상황이 발생하였습니다.

본 손해사정사는 장해진단서의 내용과 의료기록을 근거로 보험사 측과 면밀한 협의를 진행하였고, 유사 판례와 약관상 지급기준을 근거로 보험사의 주장을 반박하여 대응하였습니다.

결국 현대해상화재보험, DB손해보험, 한화생명보험 모두 손해사정사의 객관적이고 전문적인 근거자료와 협상에 따라 기존 주장과 이견을 철회하고, 총 11,500,000원의 보험금을 지급하는 것으로 원만하게 마무리되었습니다.

V. 주요시사점

1. 정확한 후유장해 진단과 평가의 중요성
   보험금 청구의 핵심은 정확한 후유장해 진단서 확보입니다. 특히 운동제한의 수치 등 구체적인 의료적 평가를 꼼꼼히 기록하고 확보할수록 보험사의 지급 거절이나 축소 지급을 방지할 수 있습니다.

2. 보험사의 경미한 장해 평가에 대한 대비 필요성
   보험사는 장해 상태가 경미하다고 판단할 경우 지급을 까다롭게 처리할 수 있습니다. 경미한 장해라도 그로 인한 일상생활의 제한과 향후 치료 및 생활상 불편 등을 구체적이고 논리적으로 정리하여 제출하는 것이 중요합니다.

3. 손해사정사의 적극적인 역할과 필요성
   손해사정사는 보험금 지급 협상 시, 의학적·법률적 전문성을 활용해 보험사의 축소 지급이나 지급 거절 주장에 강력히 대응할 수 있습니다. 보험금 청구과정에서 복잡한 논란이 예상되는 경우, 초기부터 손해사정사를 활용하여 최대한의 보상을 이끌어 내는 것이 바람직합니다.

이번 사례는 손해사정사의 전문적인 대응이 보험사의 소극적인 지급태도를 변화시켜 최종적으로 정당한 보험금을 확보한 좋은 예시가 됩니다.