I. 사건의 개요

피해자 이OO씨는 OO년 OO월 OO일 서울시 OO구 소재의 목욕탕 건물 계단에서 발을 헛디뎌 넘어지며 발목에 심각한 부상을 입었습니다.

사고 직후 곧바로 병원으로 이송되어 입원치료를 받았습니다.

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다.

• 우측 족관절 경골 후과 골절
• 우측 족관절 원위경비결합 손상
• 우측 족관절 전경비인대 손상

이OO씨는 사고 직후 OO병원에서 관절경하 활액막 절제술, 도수정복술 및 경피적 원위경비결합 나사고정술을 시행받았습니다.

이후 지속적인 통원 치료를 받았으나, 현재까지도 발목 통증과 운동제한으로 일상생활에 많은 어려움을 호소하고 있는 상황입니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

본 사건은 OOO보험사의 개인보험으로, 가입된 일반후유장해보험금 약관을 적용하여 보험금을 지급받을 수 있는지 검토했습니다.

해당 약관에 따르면 피보험자가 상해의 직접결과로써 장해분류표에 따른 지급률이 80% 미만의 장해상태가 되면, 그 지급률에 가입금액을 곱하여 보험금을 지급하도록 되어 있습니다.

이씨의 사고는 단순 실족으로 발생한 우발적 사고로, 면책사항에 해당하는 보험계약자의 고의적 사고나 부정한 행위가 없었으며 약관의 모든 조건을 충족한 것으로 판단됩니다.

따라서 이씨는 일반후유장해보험금을 청구할 수 있는 보험금 지급요건을 모두 갖추었습니다.

III. 보험금 산정

사고 후 병원 전문의가 발행한 후유장해진단서에 따르면 피해자는 당 사고로 인해 관절경 수술 및 경피적 고정술 시행 후 골유합 상태가 확인되었습니다.

이후 실시한 검사 결과 관절 운동범위가 굴곡 20도, 신전 15도, 내번 10도, 외번 10도로 제한되었음이 확인되었습니다.

이를 근거로 이씨의 후유장해 상태는 『장해분류표 제9항 '다리의 장해' 중 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 때』에 해당하며, 노동능력 상실률은 10%로 평가되었습니다.

이러한 사항을 바탕으로 이씨는 가입되어 있던 보험상품에서 다음과 같이 보험금을 산정하였습니다.

1. OO보험사의 OOOO보험

• 가입금액 1억원 × 후유장해지급률 10%
• 산정된 보험금 : 10,000,000원

합산하여 최종적으로 보험금은 10,000,000원으로 책정되었습니다.

IV. 최종결과

보험금 청구 과정에서 초기에는 후유장해의 심각성 및 운동제한의 정도를 둘러싸고 보험회사와 이견이 발생했습니다.

OO보험사는 초기에 장해 정도에 대한 판단이 미흡하다는 이유로 보험금 지급에 소극적인 태도를 보였으며, 의료 기록 및 장해진단서의 세부적인 소견에 대한 여러 번의 추가적인 자료 요청을 하여 약 3개월간 분쟁이 지속되었습니다.

그러나 본 손해사정사가 적극적으로 의료기관과 소통하며 진단 결과의 객관성을 확보하고 보험사의 의견을 반박한 끝에, 최종적으로 최초 산정금액인 10,000,000원 전액을 지급받으며 원만하게 마무리되었습니다.

V. 주요시사점

1. 초기 의료기록 확보의 중요성
   개인보험 후유장해 청구 시 가장 중요한 것은 객관적이고 정확한 의료자료 확보입니다. 특히 장해 정도를 명확히 설명하는 진단서와 검사 자료가 구비되어 있어야 보험사의 반박을 최소화할 수 있습니다.

2. 보험사 대응 시 손해사정사 역할의 중요성
   보험금 지급 과정에서 보험사가 세부적인 자료요구나 추가적인 소명을 반복적으로 요구하며 지급을 미루는 경우가 흔히 발생합니다. 이런 경우 손해사정사가 전문적인 지식을 활용하여 보험사의 요청에 효과적으로 대응함으로써 보다 신속하고 정확한 보험금 지급을 이끌어 낼 수 있습니다.

3. 장해진단의 시기적 중요성 인지
   후유장해 진단은 사고일로부터 6개월 이상 경과 후 받는 것이 일반적으로 객관성을 인정받기 좋습니다. 보험사가 치료 종결시점을 근거로 장해의 영구성을 부정하는 경우도 빈번히 있으므로 치료 과정 중 장해진단 시점을 전략적으로 설정하여 손해를 최소화할 필요가 있습니다.

이번 사례는 이씨의 적극적인 손해사정 의뢰와 적절한 대응 덕분에 보험회사의 소극적 보상 태도를 극복하고 최종적으로 적정한 보험금을 수령하게 된 성공적 사례였습니다.