I. 사건의 개요

피보험자인 김OO씨는 2021년 2월 8일 OO시 소재 건물 계단에서 발을 헛디뎌 넘어지는 사고를 당했습니다. 이 사고로 인해 다음과 같은 부상을 입었습니다:

• 좌측 완관절 원위요골 관절내 분쇄골절
• 완관절 척골 하단 골절

김OO씨는 사고 직후 OO병원에서 입원 치료를 받으며 다음과 같은 수술을 진행했습니다.

• 2021년 2월 10일: 관혈적 정복술 및 금속판, 금속나사, K강선을 이용한 내고정술
• 도수정복술 및 K강선을 이용한 경피적 고정술

퇴원 후 현재까지도 통원치료를 이어가며 완관절의 통증과 운동 제한으로 인해 일상생활에서 큰 불편을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

김OO씨는 본인의 상해 사고로 인해 여러 보험사와 계약한 보험상품에서 약관에 명시된 '일반후유장해' 보상 조건에 따라 보험금을 청구했습니다. 해당 약관에 따르면, 상해의 결과로 신체 일부 기능이 영구적으로 제한된 경우 보험금을 지급하도록 규정되어 있습니다.

사고 원인과 치료 과정을 검토한 결과, 약관에서 정한 면책사유에 해당하지 않아 보험금 지급 책임이 발생했습니다.

III. 보험금 산정

1) 후유장해의 평가

김OO씨는 사고로 인해 좌측 완관절의 운동제한과 지속적인 통증을 겪고 있으며, 2021년 10월 21일 시행한 X-ray 검사 결과, 골유합 상태가 확인되었습니다. 관절 운동범위는 다음과 같이 제한된 상태로 소견되었습니다:

• 굴곡: 10
• 신전: 30
• 요샤위: 10
• 척사위: 30

위 상태는 장해분류표 기준 "8.팔의 장해 6)한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당하며, 이에 따라 후유장해 지급률 **10%**를 적용하여 보험금을 산정하였습니다.

2) 보험금 산정 내역

본 사고와 관련하여 김OO씨가 가입한 보험상품에서 청구한 보험금은 다음과 같습니다:

1. 현대해상

   • 하이라이프하이퍼펙트종합보험: 1,000만 원
   • 퍼펙트골드종합보험: 200만 원

2. 한화손해보험

   • 마이라이프 한아름종합보험: 1,000만 원

3. 삼성화재

   • 상해보험안심동행: 1,000만 원

총 지급금: 3,200만 원

V. 주요 시사점

1. 손해사정사의 중요성
   보험금을 청구하는 과정에서 각 보험사의 약관을 해석하고, 후유장해를 정확히 평가하는 일은 일반인에게 쉽지 않습니다. 손해사정사의 조력을 통해 적절한 금액을 지급받는 것이 중요합니다.

2. 다수 보험 활용하기
   다수의 보험에 가입한 경우, 약관에 따라 각 보험사로부터 개별적으로 보험금을 청구할 수 있습니다. 단, 중복보장 여부를 꼼꼼히 확인해야 합니다.

3. 보험금 청구 시 서류 준비 철저
   진단서, 후유장해진단서, 수술 기록 등 필수 서류를 사전에 준비하고 보험사와의 소통을 원활히 해야 지급 지연을 막을 수 있습니다.

4. 후유장해 보상의 실제 적용 확인
   후유장해 보장은 약관에 명시된 지급률과 실제 상태를 기반으로 하기에, 전문가의 정확한 평가를 통해 합리적인 금액을 받을 수 있습니다.