I. 사건의 개요

본 사고는 OO시 OO구 소재 도로에서 발생했습니다. 피해자 최OO씨는 출근길에 2m 깊이의 구덩이에 빠져 부상을 입었습니다.

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다:

• 우측 슬관절 후방 십자인대 파열

피해자는 다음의 치료 및 수술을 받았습니다:

• 동종건 후방십자인대 재건술

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급사유

피보험자가 상해의 직접 결과로 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해가 발생한 경우, 보험가입금액에 지급률을 곱하여 일반후유장해보험금을 지급한다고 약관에 명시되어 있습니다.

2. 면책사유 검토

보통약관에 따라 고의에 의한 보험사고 등 면책사항에 해당하지 않음이 확인되었습니다.

3. 지급사유 검토

본 사고는 피보험자가 길가 구덩이에 빠져 상해를 입은 경우로 약관에서 정한 보험사고에 해당하며, 후유장해진단서에 따라 약관 요건을 충족하여 보험금 지급사유가 인정됩니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해의 평가

피해자는 사고로 우측 슬관절에 장해를 입었으며, **장해분류표 "9. 다리의 장해 - 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"**에 해당한다고 평가되었습니다. **후유장해 지급률 10%**를 적용하여 보험금이 산정되었습니다.

2. 보험금 산정 내역

1. 무)마이라이프 한아름종합보험 일반후유장해보험금:

   • 300,000,000원(가입금액) × 10%(지급률) = 30,000,000원

IV. 주요 시사점

1. 후유장해진단서 작성의 중요성
   후유장해 진단서는 보험금 청구 과정에서 핵심적인 자료로 사용됩니다. 전문성을 갖춘 의료기관에서 정확한 진단서를 발급받는 것이 보험금 산정에 결정적인 영향을 미칩니다.

2. 보험사의 면책사유 주장에 대한 대응
   보험사는 종종 면책사유를 근거로 지급을 거부하거나 보험금을 축소하려는 경우가 있습니다. 이에 대비하여 약관 조항을 철저히 검토하고 관련 증빙자료를 체계적으로 준비하는 것이 중요합니다.

3. 손해사정사의 도움을 받는 이유
   손해사정사는 복잡한 보험금 산정과 분쟁 해결을 전문적으로 수행하는 역할을 합니다. 일반인들이 놓치기 쉬운 약관의 해석이나 보험금 산정 근거를 명확히 하여 보험금 청구 과정을 효율적으로 진행할 수 있도록 도와줍니다.

4. 보험금 청구 절차의 명확한 이해
   보험금 청구 절차를 명확히 이해하고 필요한 서류를 꼼꼼히 준비하는 것이 중요합니다. 특히, 사고 경위서와 치료비 영수증, 후유장해진단서 등은 보험금 지급에 중요한 근거가 되므로 사전에 철저히 준비해야 합니다.