경동맥 폐쇄 및 협착(I65.2) & 모야모야병(I67.5) 진단 하, 뇌혈관질환진단비뿐만 아니라 뇌졸중진단비까지 전액 지급 및 보험료 납입면제 손해사정 진행

[사고 경위]

고객님께서는 유의미한 신경학적 증상으로 초진병원 방문 후 MRI / MRA 영상검사를 시행하였고, 이후 상급병원에 전원하여 추가 검사 후 좌측 내경동맥 협착 I65.2 최종진단을 받아 뇌졸중진단금과 뇌혈관진단금을 청구하셨습니다.

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이후 현장심사가 진행되었고, 보험사로부터 뇌혈관 진단비 지급은 가능하지만 뇌졸중 진단비 지급은 불가능하다는 심사 결과로 진명손해사정으로 상담을 요청해주셨는데요.

다행히 아직 보험사 의료자문을 거치기 전이었고, 관련 서류를 검토해 본 결과 뇌졸중 진단금도 지급사항에 해당될 것으로 판단되어 손해사정을 착수하게 되었습니다.

[경동맥협착 및 모야모야병 뇌졸중진단비 손해사정 검토]

고객님께서는 약 1달에 걸쳐 병원에 입원/통원을 하시면서 신경학적 증상이 발생할 때마다 병원에 방문하셔서 상세히 기록을 남겨두셨고, 시행한 영상검사에서도 유의미한 소견들을 확인할 수 있었는데요.

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검사결과에 따르면

• Severe stenosis at left proximal ICA

• Nonvisualization of distal flow from C3 segment of left ICA

• IMP → R/O Moyamoya disease involvement with steno-occlusion of intracranial arteries

• DDx → combined atherosclerotic stenosis

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이는 좌측 내경동맥 근위부의 심각한 협착 소견이 확인된다는 진단입니다.

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다만, 일과성 허혈 발작 및 MRI검사상 R/O 모야모야 의심소견 등 보험사와 분쟁이 생길만한 요소들도 확인되었습니다.

손해사정에 착수 후 모든 서류와 진단서, 영상검사결과, 영상CD 재판독, 기저질환 확인 등 여러 각도에서 유리한 소견들을 취합​하였고, 고객님과 함께 병원에 내원하여 최종 진단서를 발급한 주치의를 통해 의학적 소견을 더욱 견고히 하였습니다.

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또한 동종 사례에서 보험사가 주로 부지급 근거로 삼는 두 가지 기준​에 대해서도 미리 대응을 준비하면서 손해사정서를 작성 및 제출하였습니다.

[손해사정 진행 결과]

보험사는 뇌혈관질환 진단비에 해당하면 1천만원, 뇌졸중 진단비에 해당하면 총 3천만원의 보험금을 지급해야 하는 상황이었는데요.

이런 경우 한번 부지급으로 결정한 사안을 되돌리려고 하지 않기 때문에 치밀한 입증이 필요합니다.

이후 보험사의 보정 요청에 맞추어 적절한 근거 제시 및 보정서를 제출하는 것을 반복하면서 모야모야 I67.5 진단 이외에도 I65.2 진단이 가능하다는 의학적 소견을 이끌어냄으로써,

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최종적으로 부지급되었던 뇌졸중진단비 2천만원 + 뇌혈관진단비 1천만원 = 총 3천만원이 전액 지급되어 손해사정을 종료하였습니다.

본 사례와 같이 경동맥 폐색 및 협착(I65.2) 뿐만 아니라, 모야모야병(I67.5)진단에 대해서도 실무상 엄청나게 많은 분쟁이 발생하고 있습니다.

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많은 분들이 보험금 청구 전 또는 청구 후 시점에 상담 문의를 주시고 있는데요.

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보험금 청구 후라면 현장심사 중, 의료자문 전후, 부지급공문 받은 후 등 다양한 순간에 상담 요청을 하시지만, 분쟁이 많은 진단명 또는 사례인 경우라면 청구 전 또는 보험사 의료자문 시행 전에 검토를 받아보시는 것이 상황을 이끌어가기 가장 좋습니다.

만약 보험금 청구 전 미리 검토 요청을 하셨는데, 다툼없이 지급될 사안이라면 있는 그대로 안내드리도록 하겠습니다.