I. 사건의 개요

OO년 OO월 OO일, OO시 OO구 소재 재건축 현장에서 자재를 운반하던 중 재해자 김OO씨는 자재가 손가락을 끼이는 사고를 당해 심각한 부상을 입었습니다. 해당 사고로 인해 재해자는 다음과 같은 부상을 입었으며, 치료와 수술을 받았습니다.

사고로 인한 재해자의 부상명

• 우측 제2, 3, 4번 수지 개방성 골절
• 우측 제2, 3, 4번 수지 압궤상 및 깊은 창상
• 우측 제2, 3, 4번 수지 펌건 파열
• 우측 제2, 3, 4번 수지 동맥 및 신경 손상
• 우측 제3번 수지 굴건 손상

치료 및 수술 내역

• OO년 OO월 OO일: OO병원에서 입원 및 수술 치료
  • 골절 고정수술, 건봉합술, 신경문합술, 동맥문합술 시행
• OO년 OO월 OO일 이후: OO한방병원에서 통원치료 중
  • 현재까지 통증 및 운동 제한으로 일상생활에 불편을 호소하고 있음

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급사유

본 사례는 OO보험의 OOOO보험 약관에 따른 보험금 지급 사유에 해당합니다. 약관에 따르면 피보험자가 상해의 직접 결과로 후유장해 상태가 되었을 경우, 장해분류표의 지급률을 보험 가입금액에 곱해 보험금을 산정하도록 명시하고 있습니다.

2. 면책사유 검토

약관상 면책사항(고의에 의한 사고 등)을 검토한 결과, 본 사례는 면책사유에 해당하지 않으며, 보험금 지급 책임이 발생한다고 판단되었습니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해의 평가

피해자는 이번 사고로 우측 제2, 3, 4번 수지에 운동 제한 및 통증을 호소하며, OO병원 전문의로부터 아래와 같은 소견을 받았습니다.

후유장해 소견

• 우측 제2, 3, 4번 수지 근위지골 골절 후 유합 상태
• 관절운동범위검사 결과, 중수지관절, 근위지관절, 원위지관절에서 정상 범위 대비 운동 제한 발생
• 이에 따라 **“한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”**에 해당한다고 소견함.

노동능력 상실률

장해분류표 기준에 따라 손가락 당 5%의 노동능력 상실률을 인정, 총 15%를 적용하여 산정.

2. 보험금 사정 내역

다음은 각 보험사에 청구된 보험금 내역입니다:

1. OO보험사
   • 가입금액: 30,000,000원
   • 장해 지급률: 15%
   • 지급 보험금: 4,500,000원

IV. 최종 결과

본 사건은 OO년 OO월 OO일 보험사와의 협의를 통해 종결되었습니다.
초기에는 장해 평가와 지급률 산정에 있어 일부 의견 차이가 있었으나, OO개월간의 논의 끝에 양측이 합의에 도달했습니다. 결국 4,500,000원의 보험금을 지급받으며 원만히 마무리되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 장해진단서의 중요성

후유장해를 평가하는 과정에서 전문의의 소견이 보험금 지급의 핵심 기준이 됨을 확인했습니다. 진단서 발급 전 정확한 평가 기준을 이해하고 요청해야 합니다.

2. 운동 범위 제한과 장해율

본 사례는 손가락의 운동 제한이 후유장해로 인정되어 지급률이 결정되었습니다. 손가락과 같은 신체 부위는 세부적으로 평가되므로, 관절운동범위검사가 중요한 역할을 합니다.

3. 사고 초기 대응의 중요성

사고 발생 직후 치료와 함께 후유장해 가능성을 염두에 둔 초기 대응이 보험금 지급 과정에서 큰 차이를 만듭니다. 전문 손해사정사의 조언을 통해 체계적으로 진행하는 것이 중요합니다.