I. 사건의 개요

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다:

• 후방십자인대의 파열

OO년 OO월 OO일, 피해자 이OO씨는 서귀포의 건설현장에서 볼트박스를 운반하던 중 바닥에 있던 연선에 걸려 넘어지며 무릎을 돌에 부딪혀 부상을 입었습니다.

사고 이후 OO병원에서 치료를 시작했으며, OO년 OO월 OO일 후방십자인대 재건술을 시행받았습니다. 현재까지 통원 치료를 지속하며 슬관절의 통증과 운동 제한으로 인해 일상생활에서 어려움을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급사유

1. 일반상해후유장해(3~100%) 보험금

   • 피보험자가 상해로 장해분류표에 따라 3~100%의 장해 지급률 상태가 되었을 경우 지급된다고 명시.

2. 일반후유장해보험금

   • 피보험자가 상해로 인해 80% 미만의 장해 지급률 상태가 되었을 경우 지급된다고 명시.

2. 면책사유 검토

보험계약자 등의 고의로 인한 사고가 아닌 업무 중 발생한 사고로, 면책사유에 해당하지 않습니다.

3. 지급사유 검토

본 사고는 작업 중 발생한 부상으로 장해 상태가 확인되었으며, 후유장해진단서와 의료 기록을 통해 약관 요건을 충족하는 것으로 검토되었습니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해의 평가

• 후유장해 소견
  OO년 OO월 OO일, 경희대학교병원에서 시행한 스트레스 방사선 검사 결과, 좌측 슬관절의 불안정성이 확인되었습니다.

  • 우측: 2.5mm
  • 좌측: 14mm
  • 불안정성 차이: 11.5mm

• 지급률의 검토
  장해 상태는 "한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"로 평가되며, 장해율 **10%**가 적용되었습니다.

2. 보험금 산정 내역

1. OOOO보험

   • 가입금액: 30,000,000원
   • 지급률: 10%
   • 보험금: 3,000,000원

IV. 최종결과

피해자와 OO보험 간 지급금에 대한 견해 차이로 약 4개월간 논의가 이루어졌으나, 최종적으로 양측은 3,000,000원에 합의하며 사건을 마무리하였습니다.

V. 주요 시사점

1. 건설현장에서 발생하는 상해 사고는 약관에 따른 후유장해 기준을 철저히 검토하고, 진단서 및 검사 결과를 근거로 객관적으로 산정해야 합니다.

2. 슬관절과 같은 주요 관절 부상의 경우, 장기적인 일상생활 영향과 노동능력 상실을 면밀히 평가하여 적절한 보험금 산정을 진행해야 합니다.

3. 보험사와의 분쟁을 줄이기 위해 전문 손해사정사의 도움을 받아 합리적이고 공정한 보상 절차를 거치는 것이 중요합니다.