I. 사건의 개요

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다:

• 좌측 슬관절 전방십자인대의 파열

00년 3월, 피해자 김OO씨는 OO구 대학로에 위치한 극장의 지하에서 객석 정리 작업 중 의자에 발목이 걸려 넘어지며 무릎이 뒤틀리는 부상을 입었습니다.

피해자는 사고 이후 OO병원에서 치료를 받았으며, OO년 5월 13일 관절경하 전방십자인대 재건술을 포함한 수술을 받았습니다. 이후 5월 27일부터 현재까지 통원 치료를 진행 중이며, 슬관절 통증과 운동 제한으로 인해 일상생활에서 불편함을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급사유

OO보험의 무)알파Plus보장보험 약관에 따르면, 일반후유장해보험금은 상해로 인해 장해분류표에 해당하는 상태가 되었을 경우 지급된다고 명시되어 있습니다. 본 사고로 인한 장해는 약관의 요건을 충족합니다.

2. 면책사유 검토

약관에서 명시된 면책사유(예: 피보험자의 고의나 범죄 행위로 인한 사고)에는 해당하지 않으므로, 보험금 지급 책임이 인정됩니다.

3. 지급사유 검토

본 사고는 피보험자가 업무 수행 중 의자에 걸려 넘어지며 발생한 상해로, 약관에 따른 일반후유장해보험금 지급 조건에 부합합니다. 후유장해진단서에 따라 장해율이 확인되었으며, 이에 따라 보험사에서 지급 의무가 발생합니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해의 평가

• 후유장해 소견
  피해자는 스트레스 방사선 검사를 통해 좌측 슬관절의 불안정성이 확인되었습니다. 경희대학교병원에서 시행한 검사 결과에 따르면, 좌측 슬관절은 우측과 비교하여 6mm의 불안정성을 보였습니다.

• 지급률의 검토
  해당 장해 상태는 "한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때"로 평가되며, 장해율 **5%**를 적용하였습니다.

2. 보험금 산정 내역

1. OO보험
   • 가입금액: 70,000,000원
   • 지급률: 5%
   • 보험금: 3,500,000원

총 보험금: 3,500,000원

IV. 최종결과

피해자와 OO보험 간의 지급금에 대한 견해 차이로 약 4개월간 논의가 진행되었으며, 최종적으로 2,000,000원에 합의하며 사건이 종결되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 일반후유장해보험금은 약관에 따른 지급률이 정해져 있으므로, 사고 이후 장해 진단서를 통해 정확히 평가받는 것이 중요합니다.

2. 슬관절과 같은 주요 관절의 장해는 일상생활에 지속적인 영향을 미치므로, 손해사정사가 이를 구체적으로 분석하고 의견을 제시하는 과정이 필요합니다.

3. 보험금을 산정하는 과정에서 의료 기록 및 검사 결과가 중요한 근거로 작용하므로, 정확한 자료를 확보하는 것이 필수적입니다.