​1.문제제기 

슬관절의 연골손상으로 카티스템(줄기세포이식) 수술 후 실손의료비(약1천만원)를 청구하였으나, 카티스템 수술 적응증에 해당되지 않는다며 관련 실손의료비 부지급

2.적응증

슬관절 x-ray 검사 후 K-L grade4에 해당되지 아니하고, ICRS grade 4에 해당될 경우 카티스템 적응증으로 인정

3.보험사의 처리 경향

K-L grade 및 ICRS 확인 후 적응증에 해당될 경우 지급

4.의뢰인의 슬관절 상태

K-L grade는 4에 해당되지 않으나, ICRS는 2단계에 해당되는 바, 적응증에 해당되지 않는다는 이유로 의료자문 후 부지급 결정.

5.수술의사 확인

ICRS 4단계에 해당되는지가 관건인 바, 수술전 MRI 검사결과 확인결과ICRS 4단계로 추정된다는 판독 결과는 확인되나, 관절경 진입 후 최초 관절면 연골하 노출이 확인되는 영상이 보관되어 있지 않는 상태임. 이에, 연골하 노출 상태임이 증명되어야 하나 수술의사 소파전의 상태 사진 부재임은 인정하나, 소파중 사진상으로 ICRS4가 맞다는 주장의 소견을 피력함.

6.향후 대응방향

소견에 따른 손해사정서 작성 후 보험사 제출후 적응증 인정유무 검토