1. 진단명

대퇴골두 무혈성괴사, 고관절 우측

3년간 스테로이드 약물을 복용했던 환자로 치료병원으로부터 위와같은 소견을 받을 수 있었습니다.

위 환자분의 경우 무혈성괴사로 인해 대퇴골 인공관절전치환술을 시행한 상황이었습니다.

​2. 손해사정

가. 해당약관 검토

보험회사는 피보험자가 상해로 인하여 장해분류표에서 정한 지급률이 80%미만에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 보험가입금액에 장해분류표에서 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급한다고 명시하고 있음.

​

나. 보험금 지급책임

1) 상해여부(급격성, 우연성, 외래성)

스테로이드 장기복용에 따른 무혈성괴사가 약관 상 상해인지 여부를 검토하여야 합니다.

​

- 금융분쟁조정위원회 조정결정서를 참고해보면,

​

대퇴골두 며혈성 괴사가 발생하였다면 무혈성 괴사라는 스테로이드 부작용을 예견하거나 예견할 수 있었다고 볼 만한 사정이 없는 한 스테로이드부작용에 따른 무혈성 괴사는 급격성이 인정된다 할 것이고... - 급격성

​

사고의 원인이 우연하지 여부는 별론으로 하더라도 적어도 대퇴골두 무혈성 괴사라는 결과는 신청인이 당초 의도한 것이라고 보기 어려우므로 우연성을 충족한다고 판단 - 우연성

​

또한 대퇴골두 무혈성 괴사가 신청인의 체질적인 요인이 아니라 스테로이드제에 의한 것이라는 사실에는 다툼이 없으므로 외래성 또한 인정 - 외래성

​

​

2) 면책사유 검토

동 약관에서는 보상하지 않는 손해를 명시하면서 "피보험자의 임신, 출산, 유산, 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치에 대해서는 보장하지 않는다고 명시되어 있음.

​

​

역시 금융분쟁조정위원회 조정결정서를 참고해보면

​

특정한 의료행위에 따른 사고 발생가능성이 통상의 경우 보다 높다면 약관상 상해사고의 성립요건인 우연성이 결여된 것이어서 이를 보상범위에서 제외한다는 상해보험의 당연한 특성을 다시 부연 설명한 것이지 질병치료를 위한 것 이라면 모두 보상하지 아니한다는 의미로까지 확대 해석하는 것은 불합리하다고 판단 함.

​

​

다. 후유장해검토

한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30%

2018년4월 이후 보험계약건은 20%해당

라. 최종보험금 산정

2천만원 (보험가입금액) x 30%(장해지급률) = 600만원