I. 사건의 개요

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다.

• 상세불명의 머리 부분 열린 상처 (눈 주위)

재해자는 위 부상으로 OO병원에서 응급치료와 통원치료를 지속하고 있으며, 사고 이후 일상생활에 불편함을 호소하고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급 사유

• 재해장해급여금: 피보험자가 보험기간 중 재해로 인해 장해분류표 기준 3% 이상 80% 미만의 장해가 발생하면 지급
• 일반후유장해보험금: 피보험자가 상해로 장해분류표 기준 80% 미만의 후유장해상태에 도달하면 해당 지급률에 따라 보험가입금액을 곱하여 산출한 금액을 지급

2. 면책사유 검토

보험계약자 또는 피보험자의 고의에 의한 사고가 아니므로 면책사항에 해당하지 않습니다.

3. 지급사유 검토

피보험자는 화장실에서 문에 얼굴을 부딪히며 발생한 사고로 후유장해진단서에 의해 장해가 발생한 것으로 확인되었으며, 약관의 지급 조건을 충족하여 보험사의 지급 책임이 발생합니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해 평가

• 2019년 7월 16일 OO병원 성형외과 전문의의 후유장해진단서에 따르면, 문에 부딪혀 안면부에 다발성 열상 및 눈썹 부위 열상이 발생하여 봉합술과 상처 치료 등의 수술적 치료를 받음
• 성형외과적 이학적 검사에서 다발성 선상 반흔이 남아 있으며, 일부 함몰 반흔은 영구적이라 판단됨

2. 지급률 검토

피보험자의 장해 상태는 "외모의 추상 장해 1) 외모에 약간의 추상을 남긴 때"에 해당하여, 지급률 5%를 적용합니다.

3. 보험금 산정 내역

1. OO생명보험: 무)대한유니버셜CI통합종신보험 재해장해급여금 - 3,000,000원 (가입금액 60,000,000 × 지급률 5%)
2. OO화재해상보험: 무)행복을다주는가족사랑보험플러스 일반후유장해보험금 - 5,000,000원 (가입금액 100,000,000 × 지급률 5%)

보험사는 각각의 산정 금액을 보험수익자에게 지급해야 합니다.

IV. 최종 결과

상호 간에 보험금 산정 기준과 지급률에 대한 견해차이로 약 3개월간 분쟁이 있었으나, 최종적으로 총 8,000,000원으로 원만하게 종결 되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 일상생활 중의 예기치 못한 사고로 발생한 후유장해는 간과되기 쉽지만, 전문 손해사정사의 검토가 있다면 정당한 보상을 받을 수 있습니다.

2. 장해에 따른 보상은 보험사마다 산정 기준이 다를 수 있으므로, 여러 보험에 가입된 경우 각 보험사의 약관을 꼼꼼히 비교하는 것이 중요합니다.

3. 사고 이후 일정 기간이 지난 후에도 장해가 발생할 수 있으므로, 전문가의 판단에 따라 장기적인 관점에서 손해사정을 진행할 필요가 있습니다.