I. 사건의 개요

본 사고는 OO시 소재 음식점에서 발생했습니다. 피해자 장OO씨는 식사 후 내부 계단을 내려오던 중 미끄러져 발목 골절을 입었습니다.

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다:

• 우측 원위부 경골 골절
• 우측 원위부 비골 폐쇄성 골절

수술 내역:

• 정복 및 외고정 장치 및 연성 금속정 삽입술
• 외고정 장치 제거술과 금속 나사못, 금속판 및 골대체재 삽입술

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 보험금 지급사유

피보험자가 보험기간 중 발생한 상해로 장해분류표의 80% 미만 장해상태가 되었을 때, 각 약관에 따라 후유장해보험금을 지급한다고 명시하고 있습니다.

2. 면책사유 검토

보통약관에서 정한 고의사고 등 면책사항이 없는 것으로 확인되었습니다.

3. 지급사유 검토

본 사고는 약관에서 정한 보험사고에 해당하며, 장해분류표에 따른 장해 상태가 인정되었으므로 보험사의 지급 책임이 있습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 장해진단에 따라 오른쪽 발목 관절 기능에 뚜렷한 장해를 남겼고, 이에 따른 후유장해 지급률을 각 보험사에 적용하여 보험금을 산정했습니다.

1. OO손해보험

   • 건강보험 후유장해보험금: 3,000,000원
   • 일반상해사망후유장해 특별약관 후유장해보험금: 2,000,000원

2. OO생명보험

   • 무)재해장해급여금: 2,000,000원

3. OOO예금보험

   • 무) 일반재해장해급부금: 2,000,000원

합계 보험금: 9,000,000원

IV. 최종결과

상호 간에 1) 후유장해 지급률과 2) 지급 대상 항목에 대한 견해 차이로 약 2개월간 분쟁이 있었지만, 약 7,000,000원으로 원만하게 종결되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 약관과 실제 지급의 차이: 보험금 지급 조건과 실제 지급액 간 차이를 충분히 이해하고 대비해야 합니다.

2. 안전 시설 점검의 중요성: 공공장소에서는 마모된 계단 등 위험 요소를 철저히 관리해 사고를 예방해야 합니다.

3. 후유장해진단서의 역할: 후유장해진단서는 보험금 지급 결정에 중요한 근거가 되므로, 손해사정 시 이를 철저히 검토해야 합니다.