I. 사건의 개요

피보험자 김OO님은 2017년 2월 OO시 OO구 소재 회사 주차장에서 빙판에 미끄러져 넘어지며 족관절을 크게 다쳤습니다. 이후 두 차례 수술을 포함한 치료를 받았으나 통증과 운동 제한으로 인해 여전히 일상생활에 불편을 겪고 있습니다.

이 사고로 인한 재해자의 부상명과 수술 내용은 아래와 같습니다:

• 좌측 족관절 외측복사 치유골절
• 외상성 관절염 발생
• 2017년 OO병원에서 관혈적 골정복술 및 금속판과 나사 고정술 시행
• 2018년 OO병원에서 기구 제거술 시행

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 사정 근거

   • OO손해보험(주) 무)프로미라이프 내생애첫건강보험 약관
   • OO생명보험(주) 무)수호천사플러스 상해보험 약관
   • 보험계약법

2. 보험금 지급책임

   • 약관상 보험금 지급 사유
     피보험자가 보험기간 중 상해로 장해 상태가 되면 각 보험별 장해분류표에 따른 지급률을 적용해 산정할 수 있음이 명시되어 있습니다.

   • 면책사유 검토
     보험 계약자의 고의가 개입되지 않은 사고로, 면책사유에 해당하지 않습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 위 사고로 인해 족관절에 외측복사 치유골절이 발생하고 외상성 관절염이 동반된 상태로, 후유 장해로 인정되었습니다. 2018년 6월 방사선 검사 결과 관절 운동에 제한이 있음이 확인되었으며, 이를 토대로 장해 상태가 아래와 같이 산정되었습니다:

• 무)프로미라이프 내생애첫건강보험 상해후유장해보험금: 가입금액 100,000,000원 × 10%(지급률) = 10,000,000원
• 무)수호천사플러스상해보험 일반재해장해보험금: 가입금액 30,000,000원 × 10%(지급률) = 3,000,000원

위의 두 가지 보험금의 총액은 13,000,000원입니다.

IV. 최종 결과

피보험자와 OO보험사는 보험금 지급 사유와 금액 산정을 두고 약 3개월간 협의를 진행하였으며, 총 8,000,000원으로 원만히 합의되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 복합 보험 활용의 중요성
   다양한 보험 가입이 예기치 못한 사고 발생 시 장기 치료에 대한 충분한 보상을 가능하게 합니다.

2. 장해 상태에 대한 정확한 검사가 보험금 청구의 핵심
   부상 후 남는 장해 상태에 대한 정확한 진단과 평가가 보험금 산정의 중요한 기준이 되므로, 신뢰성 있는 병원 기록을 갖추는 것이 필수적입니다.

3. 장기 치료에 대비한 보험금 활용 필요성
   사고 이후 장기적인 통증 관리와 치료가 필요한 경우, 충분한 보험금을 통해 경제적 부담을 덜 수 있습니다.