I. 사건의 개요

피보험자 OOO님은 2018년 4월 OO시 OO구에 위치한 사무실 창고에서 철 구조물을 이동하던 중 큰 구조물이 뒤에서 넘어져 부상을 입었습니다. 이후 치료를 받았으나, 요추부 통증과 운동제한으로 인해 일상생활에서 어려움을 겪고 있습니다.

이 사고로 인한 OOO님의 부상명은 아래와 같습니다.

• 요추 방출성 골절, 폐쇄성
• 흉곽전벽 타박상
• 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

또한, 피보험자는 2018년 4월 OO병원에서 요추 1-3번 후방 정복술 및 후방척추체 유합술을 받았습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 사정 근거

   • OO화재해상보험(주) 무)알파Plus보장보험 약관
   • 보험계약법

2. 보험금 지급책임

   • 약관상 보험금 지급 사유
     피보험자가 보험기간 중 상해를 입어 약관에서 정한 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 경우 보험금을 지급하도록 명시되어 있습니다.

   • 면책사유 검토
     사고는 피보험자의 고의적 사고가 아니므로 면책 사유에 해당하지 않습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 사고로 인해 요추 방출성 골절 진단을 받았으며, OO병원에서 요추 1-3번의 후방 정복술과 척추체 유합술을 시행하였습니다. 현재는 척추의 뚜렷한 운동장해가 남아있어 약관의 “척추에 뚜렷한 운동장해가 남은 때”에 해당하는 장해상태로 소견되었습니다.

• 무)알파Plus보장보험 일반후유장해보험금: 30,000,000원(가입금액) × 30%(지급률) = 9,000,000원

총 손해액: 9,000,000원
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종 결과

OOO님과 OO보험 간의 고지의무 위반 사유와 장해율에 대한 견해차이로 약 3개월 동안 논의가 진행되었으나, 6,000,000원에 최종 합의되어 원만하게 해결되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 산업재해나 업무 중 발생하는 사고는 정확한 진단과 장해 평가가 중요한 요인이 됩니다.
2. 장해 지급률은 보험 가입 금액 및 장해상태의 평가에 따라 달라지므로 면밀한 평가가 필수적입니다.
3. 장기 치료 후 일상에 제한이 있는 경우 추가 보험금 청구를 고려할 필요가 있습니다.