I. 사건의 개요

피보험자 이OO님은 2017년 7월 6일 OO 종합운동장에서 지인들과 축구 경기 중 넘어져 부상을 입었습니다. 이후 지속적인 치료에도 불구하고 슬관절의 동요와 통증이 일상생활에 불편을 초래하고 있습니다.

이 사고로 인한 이OO님의 부상명은 아래와 같습니다.

• 전십자인대 파열

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 사정 근거

   • OO생명보험(주) 무)오렌지변액유니버셜종신보험 약관
   • 보험계약법

2. 보험금 지급책임

   • 약관상 보험금 지급 사유
     보험기간 중 발생한 재해로 장해분류표에서 정한 3% 이상 장해에 해당할 경우, 재해장해급여금을 지급한다는 규정에 따라 지급이 검토됨.

   • 면책 사유 검토
     계약자의 고의에 의한 사고가 아님으로, 면책 사항에 해당하지 않음.

III. 보험금 산정

피해자는 본 사고로 인해 슬관절 기능의 약간의 장해가 남았으며, 스트레스 방사선 검사에서 좌측 슬관절의 불안정성이 확인되었습니다. 이에 따라 장해율 5%를 적용하여 보험금을 산정하였습니다.

• 무)오렌지변액유니버셜종신보험 재해장해급여금: 가입금액 100,000,000원의 5% 적용으로 5,000,000원으로 사정함.

총 손해액: 5,000,000원
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종 결과

피보험자와 OO보험 간에 일부 의견 차이로 약 2개월간의 논의가 있었으나, 최종적으로 5,000,000원으로 원만하게 합의되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 스포츠 활동 중의 상해는 보험 약관의 적용 여부가 다를 수 있기에 상세한 검토가 필요합니다.
2. 장해지급률의 적용 시에는 사고기여도와 피보험자의 현재 상태를 반영하는 것이 중요합니다.
3. 충분한 의무기록과 진단서 제출은 보험금 지급을 위한 중요한 서류가 될 수 있습니다.