I. 사건의 개요

피보험자 김OO씨는 자궁근종으로 인해 OO산부인과에서 하이푸(HIFU) 수술을 받고 입원 치료를 받았습니다. 이에 따라 피보험자는 OO보험의 건강보험을 통해 실손의료비 보험금을 청구하였으며, 본 손해사정사는 이 건에 대한 손해사정 업무를 진행하였습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 신의성실의 원칙
   약관의 규제에 관한 법률 제5조에 따라, 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해석되어야 하며, 약관의 내용이 불명확할 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다.

2. 실손보험금 지급사유 조사 대상 선정 기준
   보험사기 예방 모범규준에 따라 실손보험금 지급사유 조사는 다음과 같은 조건을 근거로 이루어집니다:

   • 치료 근거 제출 거부, 신빙성 저하, 치료 목적 불명확, 비합리적인 가격, 과잉 진료 의심 의료기관 여부 등.

3. 적응증과 금기증
   대한산부인과학회에서 제정한 고강도 초음파 집속술(HIFU) 진료 지침에 따르면, 자궁근종이나 자궁선근증을 동반한 환자는 적응증에 해당하며, 금기증이 없는 경우 하이푸 수술을 적합하게 받을 수 있습니다. 피보험자는 해당 적응증을 충족하였으며, 금기사항은 발견되지 않았습니다.

III. 손해사정 의견

피보험자는 자궁근종으로 인해 OO산부인과에서 하이푸 수술을 받았습니다. 해당 수술은 자궁근종의 크기와 증상 등을 고려할 때 적응증에 해당하며, 별도의 금기사항이 없으므로 보험금 지급 대상입니다.

본 손해사정사는 피보험자의 치료 기록 및 진료비 영수증 등을 검토하였으며, 다음과 같이 실손의료비 보험금이 산정되었습니다.

IV. 보험금 산정

1. 입원의료비
   피보험자의 입원 및 수술비용은 총 890만원으로 확인되었습니다. 이에 따라 OO보험의 건강보험을 통해 청구된 보험금은 다음과 같습니다:

   • 실손의료비: 금 8,300,000원

V. 최종결과

피보험자가 청구한 8,300,000원의 진료비는 하이푸 수술 적응증에 해당하는 환자의 합리적인 진료비 범위 내에 있으며, 과잉 진료나 비합리적인 비용 청구는 발견되지 않았습니다. 따라서 본 건의 보험사는 약관에 따라 해당 보험금을 신속히 지급할 책임이 있습니다.

피보험자와 보험사 간에는 치료 목적과 적응증에 대한 견해 차이로 약간의 의견 조정이 필요했으나, 최종적으로 8,300,000원으로 전액 지급 되었습니다.

VI. 주요 시사점

1. 적응증과 금기증의 명확성
   피보험자가 자궁근종 및 자궁선근증과 같은 적응증에 명확히 해당할 경우, 보험금 지급에 문제가 없다는 것을 확인했습니다.

2. 진료비 공개의 중요성
   HIRA 비급여 진료비 정보 공개 내역을 통해 비합리적인 가격 청구가 없음을 확인할 수 있었습니다. 이는 보험사와 피보험자 간의 원활한 협의에 중요한 역할을 했습니다.

3. 손해사정사의 역할
   손해사정사는 객관적인 자료를 근거로 보험금 지급 여부를 판단하며, 신속한 보험금 지급을 도출하는 데 기여합니다.