1. 당사자의 주장

• 기초사실

• 도착전 사망(DOA), 심정지(I46.9) 로 시체검안서 발행됨.

​

• 고객측 손해사정사(나) 주장

위 손해사정서의 내용과 같음

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• 보험사 측 주장

손해사정사의 손해사정 결과 수용

2.결론

급성심근경색에 따른 진단 및 사망보험금 지급처리함.

【23년 차 손해사정사 의견, 저작권 있습니다.】  

아래 내용은 급성심근경색 인정을 주장하며 작성했던 손해사정서 내용의 일부입니다.

​【급성심근경색진단급여금】

그러나, 위 자문내용에서도 언급한바와 같이 급성심근경색의 진단을 위해서는 혈액 내에서 심근효소인 트로포닌의 검출 및 수치의 상승 또는 하강의 변화 소견이 있으면서 합당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 영상 검사에서 심근의 손상 소견, 관상동맥조영술 또는 부검을 통한 관상동맥내 혈전의 확인 중 한가지 이상을 충족하야 하나, 트로포닌의 상승은 발병후 수시간 경과해야 나타나므로 질병이 빠르게 진행하여 바로 사망에 이르러 채혈을 할 수 없었거나 채혈을 하였더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있다는 소견임. 아울러, 망인은 심근경색에 합당한 증상인 호흡곤란이 있었으나 빠른 시간내에 사망하여 검사가 진행되지 않아 일반적인 심근경색으로 진단할 수 는 없으나, 망인은 전날까지 특이소견이 없다가(경찰조서상 2022.12.12. 12:00경 딸과 일상적인 전화통화를 했다는 기록 확인됨) 갑자기 쓰러져 사망하였으므로, 즉 급성심장사의 진단기준인 ‘일상적인 모습을 보이다가 24시간 이내 사망’ 기준을 충복하므로 급성심장사에 해당하는 것으로 판단되고, 성인에서 급성심장사의 원인으로는 심근경색이 가장 흔한 것으로 알려져 있으므로 급성심근경색에 의한 사망의 가능성을 배제할 수 없다는 소견임. 또한, 망인은 쓰러지기전 심근경색에 합당한 증상들 중 하나인 호흡곤란이 있었던 점, 심근경색 발병의 위험인자들에 해당하는 고혈압 및 당뇨병이 있었던 점, 2016년에 협심증 진단을 받은 바 있으며 기저 관상동맥질환이 있어 심근경색 발병의 고위험군에 해당하는 상태였던 점이 급성심근경색에 의한 가능성을 배제할 수 없다는 소견임.  

해당조항 단서조항에 의하면 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받았음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.라고 규정하고 있는 바, 과거병력부터 사망전까지의 자료를 종합하여 시행한 의료자문의 결과가 해당보험약관상 급성심근경색증으로 진단 받았음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거라고 할 것입니다.

끝으로, 위의 자료를 종합하여 시체검안의 소견 재확인한 결과 정확한 사인판정은 부검이 필요하리라 사료되나, 정황상 급성심근경색에 의한 사망 가능성도 배제할 수 없다는 소견이 확인되는 바, 이 또한 급성심근경색 진단확정의 근거가 될 것입니다.

위와 같은 사정을 종합하여 볼 때, 해당 보험약관상 급성심근경색증(I21) 진단확정 약관규정에 부합한다 할 것인바, 이에 따른 진단 및 사망에 따른 관련급여금을 지급 검토함이 타당할 것으로 판단됨.