I. 사건의 개요

이 사고로 인한 재해자의 부상명은 아래와 같습니다.

• 제2요추 압박골절
• 좌측 대퇴골간 복잡 골절, 폐쇄성
• 다발성 타박상

피보험자 윤OO님은 oo교회 화장실 앞에서 넘어져 부상을 당했습니다. 사고 직후 ooo대학교 OO병원에 입원해 수술을 받았고, 이후 재활을 위해 OO정형외과에서 추가 입원과 통원치료를 진행했습니다. 현재까지도 요추 및 슬관절의 통증과 운동 제한으로 일상생활에서 불편함을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

1. 약관상 보험금 지급 사유
   본 사고는 메리츠화재의 무배당 알파Plus보장보험 약관에 따라 보장됩니다. 약관에 따르면 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 미만인 경우, 가입금액에 해당 지급률을 곱해 보험금을 지급해야 합니다.

2. 면책사유 검토
   피보험자의 고의적인 사고가 아니므로 면책사유에 해당하지 않습니다.

III. 보험금 산정

1. 후유장해의 평가

   • 2018. 02. 07. OO병원에서 시행한 방사선 검사 결과, 제2요추 압박율 30%, 후만변형 13도가 확인되었습니다.
   • 같은 날 대퇴골 간부 골절 부위에서는 외상성 관절염이 동반되었으며, 슬관절의 운동 범위는 굴곡 115도, 신전 0도로 기능 제한이 있음을 소견했습니다.

   이에 따라 장해 상태는 다음과 같이 평가되었습니다.

   • 척추에 약간의 기형이 남은 상태: 지급률 15%
   • 슬관절 기능에 약간의 장해를 남긴 상태: 지급률 5%
   • 총 후유장해 지급률: 20%

2. 보험금 사정 내역

   • 무배당 알파Plus보장보험
     • 가입금액 20,000,000원 × 15% = 3,000,000원
     • 가입금액 20,000,000원 × 5% = 1,000,000원

   총 손해액: 4,000,000원

   본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종결과

상호 간에 후유장해 평가와 일상생활에 미치는 영향에 대한 견해차이로 약 4개월간 분쟁이 이어졌지만, 최종적으로 4,000,000원으로 원만하게 합의되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 일상생활에서의 사고 위험성
   화장실과 같은 일상적인 장소에서도 예기치 못한 사고가 발생할 수 있으며, 이에 대한 보험 보장은 필수적입니다.

2. 후유장해의 정확한 평가 필요성
   후유장해 평가가 보험금 산정의 핵심이므로, 정확한 진단과 소견이 매우 중요합니다.

3. 장기 치료와 재활의 중요성
   부상 후 재활과 꾸준한 치료는 장해를 줄이는 데 필수적이며, 이에 대한 충분한 보상이 이루어져야 합니다.

4. 보험 약관의 이해 필요
   약관에 명시된 지급 기준을 명확히 이해하고 활용하는 것이 신속한 합의와 보상에 큰 도움이 됩니다.