I. 사건의 개요

2022년 12월 23일, 김OO씨는 자택에서 물건을 올리던 중 의자에서 넘어져 상해를 입었습니다. 이 사고로 인해 김OO씨는 요추 1번 척추체의 압박골절을 입었으며, OO병원에서 입원 및 통원치료를 받았습니다. 치료 후에도 요추부 통증 및 운동제한으로 인해 일상생활에서 불편함을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

김OO씨는 OO손해보험의 '삼성화재통합보험 Super보험 VI'과 '삼성화재암보험 유비무암'에 가입되어 있었습니다. 해당 보험의 약관에 따라 피보험자가 상해로 인해 후유장해를 입으면 장해분류표에 따른 장해지급률을 적용하여 보험금을 지급해야 합니다. 김OO씨는 후유장해 진단서를 통해 요추 1번 척추체 압박골절로 인한 장해를 인정받았습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 사고로 인해 요추 1번 척추체 압박골절로 인한 후유장해를 소견받았으며, 이는 약관상 "척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때"에 해당합니다. 이에 따라 노동능력 상실률은 30%로 평가되었습니다. 이를 바탕으로 산정된 보험금은 아래와 같습니다.

• 삼성화재통합보험 Super보험 VI
  가입금액: 100,000,000원 × 지급률 30% = 30,000,000원

• 삼성화재암보험 유비무암
  가입금액: 50,000,000원 × 지급률 30% = 15,000,000원

• 총 지급 보험금: 45,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종 결과

본 손해사정을 통해 김OO씨는 총 45,000,000원의 후유장해 보험금을 지급받았습니다. 김OO씨와 OO손해보험 간에는 후유장해 정도에 대한 견해차로 약 1개월간의 분쟁이 있었으나, 상호 협의 끝에 45,000,000원의 보험금으로 원만하게 합의되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 상해사고 후유장해 보험금의 현실적 대응: 자택에서 발생한 사고로 인한 상해라도 후유장해가 발생할 수 있으며, 적절한 보상 절차를 통해 일상생활의 불편함에 대한 실질적인 보상을 받을 수 있습니다.

2. 보험 상품의 다양성: 복수의 보험상품을 통해 보상 범위가 확장될 수 있다는 점에서, 한 가지 보험에만 의존하는 것보다 다양한 보험 상품에 가입하는 것이 중요한 전략임을 보여줍니다.

3. 손해사정사의 전문성 필요성: 손해사정사는 복잡한 보험 약관을 해석하고 정확한 장해 평가를 통해 피보험자가 적절한 보상을 받을 수 있도록 도와주는 중요한 역할을 합니다. 이번 사례에서도 그 중요성이 돋보였습니다.