I. 사건의 개요

2021년 10월 11일, 이OO씨는 OO시의 직장에서 전기 판넬 위로 사다리를 잡고 올라가던 중 발을 헛딛어 떨어지며 상해를 입었습니다. 

사고로 인해 좌측 종골 분쇄 골절이라는 심각한 부상을 입었으며, OO병원에서 정복술 및 내고정술을 받았습니다. 이후 2023년 3월 내고정물 제거 수술을 받았으나, 족관절의 운동장해로 인해 일상생활에서 상당한 불편을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

이OO씨는 OO손해보험의 '프리미엄기업보장보험5.0(무)'에 가입되어 있었습니다. 해당 보험의 '산업재해장해특약'에 따르면, 업무 중 재해로 인해 장해등급분류표에 따른 장해가 발생할 경우, 장해등급에 따라 보험금을 지급해야 합니다.

 본 사건에서 이OO씨는 근로복지공단에서 장해 14급 10호로 인정받았으며, 이로 인해 보험금 지급 요건을 충족하게 되었습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 좌측 종골 분쇄 골절로 인해 좌 족관절의 관절내 골절로 인한 잔존 통증을 소견받았으며, 이는 약관상 장해 14급에 해당합니다. 이에 따라 노동능력 상실률은 10%로 평가되었습니다. 이를 바탕으로 산정된 보험금은 아래와 같습니다.

• 가입금액: 20,000,000원
• 지급률: 10%
• 보험금: 2,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종 결과

본 손해사정을 통해 이OO씨는 2,000,000원의 산업재해장해 보험금을 지급받았습니다. 이OO씨와 OO손해보험 간에는 장해등급의 적정성에 대한 견해차로 약 2개월간 분쟁이 있었으나, 상호 협의 끝에 2,000,000원의 보험금으로 원만하게 합의되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 산업재해 장해급여의 중요성: 산업재해로 인한 장해는 장해등급에 따라 보험금이 달라지며, 이를 정확히 평가받는 것이 매우 중요합니다.

2. 약관에 따른 장해등급 평가의 필요성: 보험 약관에서 정한 장해등급과 그에 따른 지급률을 정확히 이해하고 청구해야 적정한 보험금을 받을 수 있습니다.