I. 사건의 개요

2023년 4월 28일, 김OO씨는 OO시의 놀이터에서 자녀와 놀다가 아이가 밀쳐 넘어지면서 팔꿈치를 다치는 사고를 당했습니다. 이 사고로 김OO씨는 우측 팔꿈치의 요골두 골절을 입었으며, OO병원에서 관혈적 정복술 및 내고정술을 받았습니다. 이후에도 주관절에 운동 장애와 통증이 지속되었고, 일상생활에 불편을 겪고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

김OO씨는 OO손해보험의 '무)롯데 실속케어상해보험 무해지(1807)'에 가입되어 있었습니다. 해당 보험 약관에 따르면, 상해로 인한 후유장해가 발생하면 장해지급률 3~100%에 따라 보험금을 지급해야 합니다. 본 사건에서 김OO씨는 후유장해 진단서를 발급받았고, 이 진단을 토대로 보험금 지급 요건을 충족하였습니다.

III. 보험금 산정

피해자는 사고로 인해 우측 팔꿈치의 굴곡구축 및 가동범위 감소를 소견받았습니다. 이 상태는 통합 약관상 "팔의 장해 중 한 관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때"에 해당하여, 노동능력 상실률 5%로 평가되었습니다. 이에 따라 손해사정된 보험금은 아래와 같습니다.

• 가입금액: 90,000,000원
• 지급률: 5%
• 보험금: 4,500,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

IV. 최종 결과

본 손해사정을 통해 김OO씨는 2,700,000원의 상해후유장해 보험금을 지급받았습니다. 김OO씨와 OO손해보험 간에는 후유장해 정도에 대한 견해차로 약 2개월간 분쟁이 있었으나, 최종적으로 상호 합의를 통해 2,700,000원으로 원만하게 종결 되었습니다.

V. 주요 시사점

1. 후유장해 진단서의 중요성: 사고 후 발급된 후유장해 진단서가 보험금 산정에 있어 핵심적인 역할을 했으며, 이를 적절히 발급받는 것이 보험 청구 과정에서 매우 중요합니다.

2. 약관 이해의 필요성: 보험 약관에 명시된 장해 평가 기준과 지급 요건을 정확히 이해하고 이를 기반으로 보험금을 청구하는 것이 필수적입니다.

3. 전문 손해사정사의 역할: 손해사정사가 중재하여 분쟁을 신속하게 해결함으로써 피해자가 적정한 보상을 받을 수 있었습니다.