I. 사건의 개요

2023년 4월 13일, 피보험자 여**씨는 **시 **천 내리막길에서 넘어지며 엉덩방아를 찧는 사고를 당했습니다. 이 사고로 인해 피보험자는 T11 및 T12 부위의 폐쇄성 골절을 입었으며, 현재까지 **병원과 **정형외과에서 통원 치료를 받고 있습니다. 사고 이후에도 흉추의 장해로 인해 일상생활에서 상당한 불편을 호소하고 있습니다.

II. 관계법규 및 약관의 검토

피보험자는 **보험(주)의 단체상해보험에 가입되어 있으며, 사고로 인해 상해후유장해보험금을 청구할 수 있는 조건을 충족하였습니다. 사고는 일상생활 중 발생한 것으로, 보험사 약관에서 정한 후유장해 분류표에 따른 장해상태에 해당합니다. 약관에서 정한 면책사유는 적용되지 않으며, 피보험자는 장해진단서를 통해 후유장해가 인정되었습니다.

III. 보험금 산정

2023년 10월 13일, **병원 전문의는 피보험자가 T11 부위의 골절로 보존적 치료를 받았으며, 방사선 소견상 Cobb’s angle이 8도 관찰되었다고 소견하였습니다. 이에 따라 피보험자의 장해상태는 "척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때"에 해당하며, 장해율 15%가 적용됩니다.

• 보험금 산정 내역:
  가입금액 200,000,000원 × 지급률 15% = 30,000,000원

총 손해액: 30,000,000원
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 다소 조정되어 마무리 되었습니다.

IV. 주요 시사점

1. 일상생활에서 발생한 상해도 후유장해로 이어질 수 있으며, 적절한 진단과 치료가 필수적입니다.
2. 후유장해에 따른 보험금 청구 시, 장해진단서와 정확한 노동능력상실률 평가가 중요합니다.
3. 보험 약관에 따른 면책사항을 미리 확인하여, 보험금 지급 여부를 빠르게 결정할 수 있습니다.