안녕하세요! 손해사정사 윤영웅 입니다.

건강검진 중 좌측 유방에 초음파검사상 결절 소견으로 정밀검사 후 생검을 하였는데 유두종 진단및 이형성소견으로 유방 부분 절제술 받으셨던 분 사례입니다.

좌측 유방 2cmX2cm 정도 절제하셨고 병리학 검사 결과 융기성 피부섬유육종 진단이 나왔습니다.

융기성 피부섬유육종은 과거에는 C44 코드로 피부암이였지만 8차 개정 이후에는 D48.5 코드로 경계성종양으로 진단이 됩니다.

의뢰인분은 해당 진단서로 보험사에 보험금을 청구하여 상피내암으로 일반보험금의 20%만 지급받으시고 보험설계사를 통하여 손해사정을 의뢰하게 되었습니다.

의뢰 후 가입증권 확인 결과 동X생명 보험을 2002년에 가입하셨고 가입 당시는 제3차 한국표준질병사인 분류 기준으로 당시는 C44도 악성신생물분류표상 일반 암 해당되는 것을 확인하였습니다.

당시 융기성피부섬유육종은 M8833/3 C44에 해당하는 진단명이 적정하며(8차기준은 M8832/1) 보험 가입 당시 약관 기준으로 보험금을 지급 산정하여야 한다는 분쟁 조정 사례를 근거로 보험금 사정을 하였고 보험사에서 최종 보험금 심사후 문제없이 지급받으셨습니다.

약관 기준으로 보험금이 지급되어야 하지만 보험사는 보험금을 일부분만 지급하는 사례가 종종 있으며 분쟁이 생겨도 지급을 거부하고 나 몰라라 하는 경우도 제법 발생합니다.

피부암의 경우 보통 C44로 코딩이 되지만 조직검사지 결과에 따라 C47~C49 코딩으로 가능할수있어 일반암 보상 사례도 있으니 꼭 전문가와 상담을 받아보세요!