<사실관계>

피보험자가 성인병 수술비 특약(보험기간 중 성인병으로 진단받고 그 치료를 직접 모적으로 수술을 받았을 경우 보험금 지급)이 포함된 보험에 가입.

이후 피보험자는 당뇨병 합병증으로 인한 발목 신경병성 관절병증 (M14.6) 진단을 받고 발목 고정술 시행.

보험사에 성인병 수술비 특약 보험금 지급을 청구하였으나 보상 담당자는 해당 진단은 당뇨병 질병분류(E10~E14)에 해당하지 않는다며 보험금 지급 거절.

<보상결과>

당뇨병 합병증을 나타내는 4단위 및 5단위 세분류 체계를 적용하면 신경병성 관절병증(M14.6)도 당뇨병의 분류에 포함한다는 내용을 보험사에 주장하였고, 보상 담당자는 신경병성 관절병증이 당뇨병의 질병분류에 해당한다고 인정. 

하지만, 주요 성인병 수술비는 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 수술하였을 때 지급하는 것이므로, 당뇨병의 합병증을 치료하기 위하여 수술받은 경우는 지급 대상에 해당하지 않는다며 보험금 지급 재차 거절.

이에 대하여 피보험자의 수술도 당뇨병 치료의 직접 목적에 해당한다는 근거 자료를 첨부하여 보험사에 주장하였고, 결국 해당 수술비 지급 받음.