<사실관계>

피해자는 건설현장에서 작업 중 추락사고로 척추가 골절되어 수술 치료를 받았고, 근로복지공단에서 산재로 인정되어 치료비를 받았다. 

이후 피해자는 본인이 부담한 치료비에 대해 실비(실손의료비) 보험을 가입한 보험사에 실비 청구를 하였지만, 보험회사는 치료비의 절반만 지급하였다.

피해자는 본인부담금의 나머지 실비에 대해서도 청구할 수 있을까?

<보상결과>

업무 중 사고로 산재 처리를 받았음에도 불구하고 보험회사는 피보험자가 자부담한 치료비에 대해서는 본인부담금액의 40%를 실손의료비로 지급하여야 한다.

하지만 산재보험의 경우 보상하지 않는 비급여 부분, 본인이 부담해야 하는 치료비가 많이 발생한다. 따라서 2016. 1. 1.부터 산재로 치료 중 자부담한 치료비가 발생한 경우에는 건강보험이 적용될 때와 동일한 기준으로 의료실비보험에서 지급하는 것으로 개정되었다.

※ 2009. 10. 이전에 가입한 실비보험 중에 '상해의료비 특약'이 있는 경우 본인부담금 전액을 지급해야 하며, 산재로 처리받은 치료비 중 50%에 대해서도 보험사가 지급해야 한다.