<사실관계>

1. 2018. 10. 18. 원고(피보험자)는 피고(보험회사)와 암 진단비, 10대 주요암 진단비, 수술비, 치료비, 입원 일당 등의 보험금을 지급하는 내용의 보험 계약을 체결하였다.

2. 2020. 6. 24. 원고는 간이식 수술을 받았고, 조직검사를 통해 간암 확정 진단을 받았다.

3. 원고는 피고에게 암진단비, 수술비, 입원비 등 지급을 청구하였지만, 피고는 원고가 보험계약 체결 당시 간경화 진단 받은 사실을 고지하지 않았다는 이유로 보험계약의 해지 및 보험금 지급을 거절하였다.

<판단결과>

1. 원고는 보험계약 체결 당시 '최근 5년 이내 암, 협심증, 심근경색, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 투석중인 만성신장질환으로 의사로부터 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 진단  2) 입원  3) 수술'이라는 질문에 대하여 '아니오'라고 표기한 사실을 인정할 수 있다.

2. 그러나 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 위 질문에 '아니오'라고 표기한 것을 두고 계약 전 알릴의무를 위반하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

① 유병자보험 자체가 피보험자의 유병을 전제로 하여 치료, 투약 등과 같은 통상적으로 진료에 수반되는 사항 등은 계약 전 알릴의무 사항에서 제외하였으며, 보험계약자가 알릴의무가 있는 의사의 '1) 진단'이 '2) 입원'과 '3) 수술'이라는 중요 의료행위와 동등한 위치로 열거되어 있으므로, '1) 진단' 역시 이미 계약 전 알릴의무 대상을 대폭 감축한 유병자에게도 계약 전 알릴의무를 부담시켜야 할만한 중요한 내용인 '확정 진단'으로 한정하여 해석하는 것이 타당하다.

② 원고는 보험계약을 체결하기 2년 전인 2016. 6. 14. 혈액검사에서 혈소판이 74,000/UI (정상범위 150,000~450,000/UI)로 혈소판 감소증 소견을 보였으며, 2016. 9. 3. 실시한 간 초음파 검사에서 비장종대를 통반한 간경변증 소견을 보였다. 또한, 원고는 만성간염 보균자로서 간의 건광관리를 잘하며 향후 계속 추이를 지켜보자는 내용의 진료를 받았고, 병원의 처방 역시 만성 B형간염 보균자에 대한 항바이러스제와 간 기능 개선을 위한 약 처방(바라크루드, 고덱스)이었다. 원고 측에서는 원고의 B형 간염 등 기존 질환과 복용하는 약에 대해서 보험설계사에게 모두 알려주었고, 이에 대하여 피고는 적부심사를 마치고 보험가입을 승인하였다.

③ 계약 전 알릴 의무 사항에 기재되어 있는 '진단'은 '확정 진단', 즉 의사의 확정적인 질병 진단을 말하는 것이고, 간경화와 간경변은 같은 의미의 용어로써, 그 확정 진단은 조직 검사를 통해 이루어진다. 하지만 피고가 원용하는 진료기록은 조직검사를 통하지 않고 혈액검사와 초음파검사 결과를 가지고 내린 '임상상 소견' 내지 '임상 진단'에 불과한 것으로써, 계약 전 알릴 의무사항 '진단'이라고 인정할 수 없다.

④ 그리고, 피고가 주장하는 보험계약 체결 여부를 결정하기 위한 단계에서의 '진단'과 보험금 지급요건에서의 '진단'을 다른 의미로 해석하는 것은, 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약과의 규제에 관한 벌률 규정의 취지와도 부합하지 않는다.