조언 부탁드립니다. 2년동안 실비처리 되었던걸 못해주겠다고 합니다.

조언 부탁드립니다. 2년동안 실비처리 되었던걸 못해주겠다고 합니다.

개인보험

1세대 메리츠 실손보험이구요. 30대 여성입니다.

2년정도 미녹시딜 실손 처리 되었는데 갑자기 지급을 못하겠다고 합니다. 안되는 이유는 원래 안되는건데 이전 담당자들은 모두 실수로 오지급한거랍니다. 처음 담당자가 지급했기 때문에요.(저는 보험사 정책이 바뀐것 같습니다.)


코드는 지루성 두피염과 피부염 최초로 대학병원에서 이렇게 나서 그렇게 지급받고 있었고

갑상선암 수술후 갑상선 기능저하로 인한 탈모이기도 합니다. 신지로이드 복용중입니다. (물론 피부과에서 코드가 이렇게 발급되진 않았습니다.)

약관도 판례도 없다면서 무조건 탈모약은 지급 안하겠대요. 저한테 치료 목적을 증명하는 무언가를 원하는 것도 아니고 무조건 안된답니다. 저는 계약대로 해라 약관대로 해라 해도 답은 '죄송합니다' 뿐입니다.


그전에 2년 동안은 아무런 문제도 없었고 오히려 전 담당자에게 전화왔을 때도 약국영수증 비급여 내역에 약이름이 없다 하여, 저번처럼 똑같이 미녹시딜입니다 했더니 그럼 이번에는 그냥 처리해 드리겠다. 다음에는 영수증에 약 이름까지 같이 사진 올려달라 했습니다. 근데 갑자기 이럽니다.

본인들이 치료목적인지 미용목적인지 판단할 수 없다 이러면서도 탈모약은 무조건 안된답니다.


이번 보상기간까지만 해주고 다음부터는 안해주겠다 이러면서 딜이 들어오는데 저는 동의할 생각 없습니다. 담당자에게는 어떻게 대응해야할지, 혹 금감원 민원을 넣어야 한다면 어떤 것에 중점을 둬야할지 조언해주실 수 있으실까요?



손해사정사 답변 1
지루성 탈모의 경우 치료목적이기에 실비 보상이 가능합니다.
특히 1세대의 경우에는 유전적 탈모도 면책 사항에 명시되어있지 않습니다.
결국 보험사의 주장은 치료 목적이라는 것을 증명하라는 건데, 주치의한테 치료 목적이라는 소견서를 받아서 제출해 보시고, 그럼에도 보험사에서 미용 목적으로 부지급 한다면, 보험사한테 지루성 탈모가 미용 목적이라는 것을 증명하라고 반문해 보는 것도 방법일 듯 합니다.