안녕하세요. 

보험 관련해서 정확한 대답을 얻고싶었는데, 감사하게도 도움을 받을수 있는 공간이 있네요. 조금 긴 글이지만, 살펴봐주시면 좋겠습니다.

1년 반 전, 아이가 사고로 목안쪽 하인두 부위를 다쳐 8차례 수술을 받았습니다.

서울의 빅5에 속하는 대학병원에서 수술을 받았고 3개월을 입원했었습니다. 여러번의 수술로 목의 상단에 8×3센치의 수술절개선과 흉터, 목 하단에 11센치정도의 수술절개선과 흉터가 생겼습니다.

다행이도 아이는 잘 치료받고 회복되어 식사와 일상생활은 가능해졌으나, 목 상단의 흉터쪽은 피부와 안쪽 기관이 붙어서 손으로 누른듯이 움푹 눌러져 보였고,  침을삼킬때 '하인두 움직임'이 관측되었습니다. 

이러한 부분을 보고 수술을 진행했던 이비인후과 교수님이 동일한 대학병원내의 성형외과에 진료 의뢰를 넣어주셨고, 1년의 회복기간이 지난후인 올해에 흉터 제거 수술을 진행하게 되었습니다. 

그렇게 올해 1월에 수술을 했습니다. 움푹 파여보이는 곳에 인공진피를 넣었고, 흉터도 일자모양으로 접어서 상하반경을 줄였습니다. 하인두쪽에 자극이 가게될 만약의 상황을 대비하여, 성형외과와 이비인후과가 함께 협진하는 수술로 진행되었습니다. 수술은 성공적이었고, 1년의 회복기 이후 목 하단쪽의 흉터를 줄이자는 이야기도 나눴습니다.

문제는 보험처리에서 시작되었습니다.

아이가 입원할때 대학병원 성형외과에서는 '전체 비급여' 처리를 했습니다. 주치의에게 이유를 묻자, 흉터와 관련된 모든 수술에서 '급여'처리를 해본적도, 가능했던적도 없다고 대답해줬습니다. 흉터관련 수술은 모두 그렇다고요. 

그러나 보험처리를 위해 소견서에 '상해 사고이후 반복적 수술로 인한 후유로 발생한 흉터 제거 수술'이라는 내용을 명시해주었습니다.

그래서 보험사에 실비보험청구를 하면서 이러한 내용이 기록된 진단서 소견서, 이비인후과 교수님의 진료의뢰가 들어간 의료기록사본 등을 모두 첨부하였으나, 지급거부를 당했습니다.

수술비는 정확히 589만원이었고, 보험사에서는 최종 지급거부를 한 상황입니다. 앞으로 목 하단쪽 수술을 받아도 수술비는 비슷할것으로 예상됩니다. 그것도 아마 지급거부를 받겠죠.

보험사측 담당자 의견은 아래와 같습니다.

1. 성형외과수술, 더불어 흉터 수술은 미용에 관련한수술이기 때문에 면책이다.

2. 입원비 검사비 포함 전체가 비급여라서 지급할수없다.

3. 원한다면 다음번 외래를 볼때 현장심사관이 비급여 사유를 알아보기 위해 나갈수는 있으나, 일부라도 보험금 지급을 받을수 있는지는 알 수 없다.

 보험사가 지급거부를 한게 맞는 상황인지 판단이 서지않아 문의드립니다. 상해로 인한 부위의 흉터를 줄이는 수술이 미용으로 결론지어지는게 맞는건지, 성형외과의 비급여는 원래 면책이라는게 맞는지 궁금합니다.

추가로.. 저희는 보험처리가 되지않더라도 아이의 흉터줄이는 수술을 받을 생각입니다. 성형외과 교수님은 목 상단과 하단의 흉터치료를 다 받아도,상단에는 약 8센티가량의 일자모양 흉터와 하단에는 11센치정도의 일자모양 흉터가 존재할것이라고 예측했습니다.

 그래서 이후에 추상장해후유신청을 할 생각인데, 해당이 되는지도 궁금합니다.