실비 고지의무 기능코 문의
작년 6/18일에 실비보험을 가입했습니다.
가입당시 3개월내에 병원진료만 내야해서 5/20일에 이비인후과에서 진료받았다고 생각한 알레르기 비염을 기재했었습니다.
또한, 6/14일에 이비인후과를 한 번더 방문했으나 귀지제거목적이라 이부분은 고지하지 않았습니다.
*알고보니 이비인후과에서 5/20일에 알레르기 비염이 아닌 목이 아파서 찾아간걸로 구강염에 대해 진단받았음..
실비 가입 이후 비염이 계속 악화되어 올해 1/25일에 하비갑개절제술, 비중격만곡증 수술을 받으며 겸사겸사 코수술(미용)도 같이 받았습니다.
비용은 별도로 계산했으며, 기능부분만 실비를 청구 했습니다.
실비를 청구하니 손해사정사에 위임되어 방문하겠다고 연락을 받았는데, 의료자문외에 병원기록을 전부 동의해도 불이익이 없을까요?
알레르기 비염이 있다고 고지했을 때 부담보로 잡히지 않았으나, 제가 가입 이전 24년 1월, 3월(2번) 에 알레르기 비염 진단을 한 번 더 받았습니다. 그 이전 병원기록은 비염관련해서는 딱히 없습니다.
손해사정사 답변 1
안녕하세요.
표준형상품인지 간편형상품인지는 모르겠으나, 일단 가입하신지 얼마안되어 질병사고가 발생하였기에 보험가입전 고지의무 위반여부로 사고조사를 진행할 수 밖에 없을 것 같습니다. 병원방문을 위한 동의위임장 작성을 거부하시면 조사심사 자체가 불가능하기에 심사가 보류될 수 밖에 없습니다. 우려되는 부분을 말씀드리면, 6/14 진료에 대해서도 가입전 3개월 이내의 진료이고 진단과 치료가 병원에서 있었다면 보험사에서는 금번 청구병명과 인과관계 없는 고지의무 위반으로 문제를 삼을 가능성 존재, 24년 1~3월 비염관련 총 3회의 통원이 가입전 3개월이내 병력이거나 1년이내 추가검사 재검사(표준형상품기준)의 진료내용이라면 고지하지 않은 부분이므로 문제를 삼을 가능성 존재할 가능성 있습니다.
표준형상품인지 간편형상품인지는 모르겠으나, 일단 가입하신지 얼마안되어 질병사고가 발생하였기에 보험가입전 고지의무 위반여부로 사고조사를 진행할 수 밖에 없을 것 같습니다. 병원방문을 위한 동의위임장 작성을 거부하시면 조사심사 자체가 불가능하기에 심사가 보류될 수 밖에 없습니다. 우려되는 부분을 말씀드리면, 6/14 진료에 대해서도 가입전 3개월 이내의 진료이고 진단과 치료가 병원에서 있었다면 보험사에서는 금번 청구병명과 인과관계 없는 고지의무 위반으로 문제를 삼을 가능성 존재, 24년 1~3월 비염관련 총 3회의 통원이 가입전 3개월이내 병력이거나 1년이내 추가검사 재검사(표준형상품기준)의 진료내용이라면 고지하지 않은 부분이므로 문제를 삼을 가능성 존재할 가능성 있습니다.