어머니 입원일당 보험 관련 질문입니다.
어머니께서 신장암으로 인해 콩팥 하나를 제거하셨는데요.
어머니는 수술을 잘 마치셔서 요양병원에 들어가셔서 입원하시며 몸을 케어하고 계신데요.
10대 성인 질환에 해당하지 않는다고 하여 우체국 보험에서는 입원일당 하루 3만원씩을 미지급했습니다.
2013년도에 가입한 (무)우체국건강클리닉보험(갱신형)에서
10대성인질환으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 입원하였을 때 하루에 3만원 지급한다고 나와있습니다.
(3일 초과 입원일수 1일당, 120일 한도)
요양병원에 입원시 직접치료목적으로 인정할 수 없는 부분인지 궁금합니다.
그리고 무배당 삼성화재통합보험모두모아건강하게(1604.1)3종도 가입했는데요.
질병입원일당(1일이상) 3만원은 지급받고 있으나
암직접치료입원일당(일반암)(1일이상) 일당 10만원은 요양병원에 입원한것이 직접치료와 관련됐다 볼수 없어 지급을 거부했습니다.
이렇게 매일 일당13만원어치를 직접치료목적이 아니라고 받지 못하고 있는데요.
요양병원에 입원하면서 케어하는 것을 직접치료로 인정받고 입원일당을 받을 수 있는지 궁금합니다.
손해사정사 답변 1
요양병원 입원은 암에대한 직접적인 치료가 아니라는 이유로 입원일당 지급을 거절하는 경우가 많습니다.
다만 '직접적인 암 치료 목적'으로 진료를 받았다면 보험회사는 환자에게 보험금을 지급해야 한다는 판결이 존재합니다.
'암 치료를 직접 목적으로 하는 치료'란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 요양병원 치료도 '암 치료를 직접목적으로 하는 치료'에 해당한다는 취지로 승소 판결한 례가 있습니다.
예를들어 요양병원에 입원해 면역증강제, 영양주사 등의 치료를 받는 것이 민간보험 계약에서 정한 ‘암 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하기 때문에 보험금을 지급해야 한다는 취지입니다.
동일한 항암치료가 일정 기간 지속될 경우 수술이나 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암치료를 위해 필수불가결한 것이라면 암의 직접 치료를 목적으로 하는 입원에 해당한다고 볼 수 있으므로 요양병원에 입원하여 어떤 치료를 받았는지에 따라 지급 가능성을 검토해볼 수 있겠습니다.
다만 '직접적인 암 치료 목적'으로 진료를 받았다면 보험회사는 환자에게 보험금을 지급해야 한다는 판결이 존재합니다.
'암 치료를 직접 목적으로 하는 치료'란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 요양병원 치료도 '암 치료를 직접목적으로 하는 치료'에 해당한다는 취지로 승소 판결한 례가 있습니다.
예를들어 요양병원에 입원해 면역증강제, 영양주사 등의 치료를 받는 것이 민간보험 계약에서 정한 ‘암 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하기 때문에 보험금을 지급해야 한다는 취지입니다.
동일한 항암치료가 일정 기간 지속될 경우 수술이나 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암치료를 위해 필수불가결한 것이라면 암의 직접 치료를 목적으로 하는 입원에 해당한다고 볼 수 있으므로 요양병원에 입원하여 어떤 치료를 받았는지에 따라 지급 가능성을 검토해볼 수 있겠습니다.