보험금 지급 거절 문제로 질문 드립니다.

보험금 지급 거절 문제로 질문 드립니다.

개인보험

안녕하세요. 손해사정사님 

보험금 지급 거절 문제로 질문드립니다.


제가 약6개월 전에 위약을 30일 이상 먹어서 위 관련 부담보로 설정되었습니다.
그러는 중 소화불량으로 인하여 한방병원에서 첩약을 처방받아 치료했습니다.
첩약 내용물들 중에 보익양위탕 , 반하사심탕 이라는 것도 포함되어 있었는데
이 약들이 위 와 관련된 약이라고 보험금 지급이 거절 되었습니다.
(현재 보험사당담자와 해당 문제에 대해 이의 제기 중 입니다)

의사선생님 께서는 진단명이 위가 문제라고 말씀하시진 않았습니다.
소화불량 원인이 위 라고 의사선생님께서 말씀하셨다면 이해가 되지만
정확한 원인을 모르는데 위 와 관련된 첩약이 섞여 있다는 이유로 거절한 것이
정당한지 문의 드립니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.


손해사정사 답변 1
보험업법 시행령 제42조의2 3항 3호에서는 보험금청구권자가 보험금을 청구한 이후 보험금 심사,지급 단계에서 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유를 설명하여야 한다 라고 명시되어 있습니다.

따라서 해당보험회사에 보험금을 지급하지 않은 사유와 그 근거에 대해 문의하여 서면으로 받아보시고

서면을 토대로 전문가와 상의하시는 것이 좋겠습니다.

부담보로 되어 있는 위 부위와 금 번 처방받은 약재와의 인과관계는 의학적으로 별도 검토가 필요해 보입니다.