지난 9월 스로틀 + PAS 겸용 전기자전거 (PM) [개인형 이동장치] 을 타코 출근중 넘어져서 무릎을 심하게 다쳤습니다.

 119에 실려 병원 이송후 무릎수술하였고 산재 인정도 되어서 수술비 일부는 산재로 돌려받았습니다.

산재 처리가 안되는 비급여 와 도수및 재활치료 한것을 실비 보험사에 청구 하였으나 제 전기자전거가 스로틀이 달렸다는 이유로 면책이 되었습니다. 

이에 가능하다하면 손해사정사님께 의뢰하고 싶은데 승산이 있을까요?

아래 내용은 사고내용 및 현재까지의 보험사와 진행사항입니다.

사고일시: 2023년 9월

장소: 출근경로 차도 우측 끝선

사고자전거: 국내 기업 모토벨로에서 인증받은 스로틀 + PAS 겸용 전기자전거 (PM: 개인형 이동장치) 

사고경위: 내리막길에서 25~30키로 자연속도로 달리는중 넘어져서 우측 무릎 손상 

사고처리 : 119 회송후 무릎관절 전문 개인병원에서 수술 

(119  구급증명서 있음)

진단:  우 슬관절 후방십자인대 결연골절

          우 경골 근위부 골절 

우 슬관절 내.외측 반월상 연골판 골절

우 술관절 내측 측부인대 파열

수술일로 부터 총 10주 진단

* 현재 지속적으로 통원치료를 받고 있으며 산재중인 상태입니다.

산재는 아마도 3월중순즘 종료예정이고 아직 장해후유는 받지 못한 상태입니다.

보험상품: 2013년도 계약한 실비보험(2세대)

주요 보상청구 내용

수술중 발생한 비용중 산재처리가 안된 MRI 및 비급여 발생 비용 + 수술이후 재활 치료로 받은 도수 치료 비용

※ 주요참조)  

도수치료 시작전 혹시 보험처리가 안될까봐 먼저 보험사에 전화하여 자전거사고로 다쳐서 도수치료 받으려 하는데 보상가능한지 물어봄 / 가능하다고 하여 안심하고 18회 치료 받았습니다. 

면책진행사항)

1차 보험사 보상담당자가 전화로 이것저것 필요서류를 고지해주면서 어떤 자전거인지 물어봐서 전기자전거라고 했더니 뭔가더 알아볼 사항이 있다면서 다음날 전화준다함.

다음날 전화하여 고객님의 보상 편의를 위해서 방문 심사 담당자가 방문한다고함.

이후 보험사측의 손해사정사가 왔고 사고경위를 물어보고는 사고난 자전거 사진을 찍어감

이후 자전거가 스로틀이 달린 전기자전거는 이륜차로 면책 대상이라 보험금 지급거절

개인형 이동장치(PM) 이라고 항변했으나 그것또한 보험사측에서 이륜차라고 거절한 상태입니다. 

* 도수치료 받기전 제가 상담사 문의 했을때 왜 자전거 종류에 대해서 확인해주지 않았나, 스로틀 전기자전거는 처리가 안된다라는걸 명시해줬으면 도수치료를 받지 않았을거라 항변 했으나 이또한 보험사측에서는 책임 없다 합니다.

 이후 다음날 (이륜차 부담보 조건부 유지) 내용증명서가  등기로 배송 되어있는 현재 상태입니다. 

1. 현상태에서 보험사의 결정을 뒤집고 보험료 청구 및 후유장해 청구도 가능할지 문의 드립니다.

2. 도수치료 문의 관련에서도 보험사측의 책임은 없는지 부탁드립니다.

감사합니다.